内科学

随着微创技术的发展，腹部外科经历了传统的开腹手术到腹腔镜微创时代的转变。近年来，腹壁无瘢痕手术再度成为关注热点，其基本入路是经人体自然孔道（例如食管、胃、结肠、膀胱、阴道等）入路将软式内镜送入腹盆腔，进行手术操作。该术式被称为“经自然孔道内镜手术学”（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, NOTES）。NOTES融合了内镜与外科的一项创新技术，体现了医务工作者不断追求完美的决心和勇气。与传统手术相比，NOTES具有腹壁无瘢痕、术后疼痛减少、更加微创、前景广阔等潜在优势，但也面临不少挑战和质疑。

由于NOTES问世时间尚短，尚处于探索和积累阶段，全世界虽有很多年轻医生对该技术非常感兴趣，但缺少完备的参考书籍称为学习交流的一大障碍。Wiley-Blackwell公司2012年出版的这本《Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery（NOTES）》可谓填补了这方面的空白。本书作者是来自世界各地的一流内镜与外科专家，对于NOTES手术的诞生及推广功不可没，其中不乏大牌学者，例如首次在动物模型上完成NOTES操作的美国内镜专家Anthony Kalloo，率先将NOTES应用于临床、有着“世界ERCP第一人”美誉的印度医生D. Nageshwar Reddy等。作者队伍的高水准保证了这本书的权威性。

纵览全书，我们认识到NOTES并非凭空而来，在其问世之前消化内镜和外科学界其实已经经历了漫长的酝酿与准备。1976年已有结肠镜下阑尾切除术的报告。1980年报告了经皮胃镜下胃造瘘术。1991年Swain等在动物实验中首次利用腹腔镜穿透胃壁进入空肠，进行胃空肠吻合术，此后又成功进行胃胆囊吻合术。超声内镜引导下对胰腺疾病的治疗，例如胰腺假性囊肿引流、胰腺坏死灶清除等，都是萌芽状态下的NOTES实践。

1998年美国5所大学的专家组成“Apollo小组”进行NOTES研究。1999年该小组在霍普金斯大学医学院开展了活体动物经胃腹腔镜手术，其研究结果先后在2000年美国消化疾病周（DDW）会议和美国消化内镜学会（ASGE）会议上报告。2005年4月美国成立了“经自然孔道内镜外科评估与研究协会（NOSCAR）”，正式提出了NOTES的新概念。2007年4月法国特拉斯堡大学医院Marescaux 小组完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术，这是NOTES走向临床应用的里程碑。

目前，NOTES不仅可以完成胆囊切除、阑尾切除、子宫附件切除、腹膜活检等常规手术，而且可以达腹膜后对胰腺、肾脏、十二指肠等脏器进行探查和操作。Kantsevoy回顾了52例次NOTES动物实验，其中多数（38例）经胃途径，8例经膀胱，6例经结肠。近期Kazuki 报告了经食管纵膈探查术的研究，说明经自然孔道插入软式内镜可达到人体多数脏器。

NOTES对腹部和盆腔疾病的诊断具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，有可能部分取代传统的诊断性腹腔镜术。当然，书中也反复强调，NOTES手术尚处于起步阶段，手术技术需要不断总结积累，其安全性还需要大宗临床研究加以证实，但毋庸置疑的是，NOTES仍有很大的改进余地和上升空间。即便仅从消除腹壁创口这点来讲，NOTES就具有避免腹部瘢痕的美容效果，可能适用于特殊体型及严重皮肤疾病患者。来自患者的声音或许最有说服力。Hagen对住院患者问卷调查发现，即使被告知手术风险可能有所增加，但多数患者仍然自愿选择腹部无瘢痕手术。来自患者的支持称为NOTES手术不断改进的最大动力。由于NOTES较传统手术创伤更小，将来可能在门诊开展治疗，减少了全身麻醉以及住院的费用，较传统治疗效价比更高。目前来看，随着NOTES研究进展，该技术可能在肥胖症治疗、T3N0期胃癌切除、胃食管反流病（GERD）治疗、胃瘫治疗等方面得到更广泛的应用，展现传统腹腔镜和开腹手术不具备的优势。

通过阅读本书，不由得想起西方的一句名言：“历史不会重演，但总是惊人的相似”。与腹腔镜技术刚问世时的情况一样，NOTES也经历了从最初遭受批评和质疑到现在广泛热议和追捧的过程。尽管NOTES研究积累了一些经验，但在临床广泛应用之前仍需要系统研究和谨慎评估。对于NOTES一定程度的质疑也许是必要的，但这并不妨碍我们继续重视和研究它。NOTES很可能代表着微创治疗的新时代，这已为越来越多的消化病学者和外科医师所接受。目前国内的NOTES研究还处于起步阶段，需要我们充分借鉴国外同行的经验，切实提高我们自己的水平。只要我们埋头苦干、奋起直追，将来微创手术的新舞台上就一定能占据一席之地。

第11版《Schiff’s 肝脏病学》（Schiff’s diseases of the liver）是由Wiley-Blackwell公司于2012年出版的一本肝脏病学教科书。匆匆浏览一遍，获益良多。这是一本很有特色的教科书，全书体例严谨，编排得当，知识和理念先进，写作水平很高，不仅可供消化和肝脏病学专科医师阅读使用，也可供医学生和年轻医生学习。

肝脏是人体的重要器官，对于正常生命活动不可或缺。与人体其他器官相比，肝脏的生理功能更为复杂而多样，包括营养物质代谢、蛋白质合成、毒性物质降解、免疫应答等。迄今为止，医学已经能够部分替代某些重要脏器的功能。例如血液净化、机械通气、体外循环等领域取得的诸多进展，为肾脏、呼吸和心脏功能衰竭的患者带来福音。这些替代治疗措施可以在一段时间内维持其生命状态稳定。然而肝脏却是例外，目前人工手段仍无法替代全部的肝脏功能。对于终末期肝衰竭患者而言，唯一能够改善预后的治疗手段只有肝脏移植。可见，肝脏病学仍有较多疑难问题尚未攻克，有待进一步的深入研究。

传统上肝脏病学领域曾划分为两个方面：基础研究与临床实践。前者注重阐述肝脏的生理功能和疾病状态，包括肝脏组织病理学特点、胆红素代谢、病毒性肝炎的分子机制、肝脏肿瘤的基因变化等，而后者更关注于肝脏疾病的临床表现、诊断工具和治疗手段。近三十年来，二者不断呈现出互相融合的趋势。在肝脏移植、分子诊断、抗病毒治疗等领域体现得尤为明显，基础研究的进展直接带动了临床实践水平的提高。肝脏病学的面貌也随之发生了深刻的变化。

当今是信息呈指数级增长的年代，知识更新极快，互联网日益成为人们获取信息的主要渠道。在这种情况下，传统教科书的优势何在？还有读者愿意阅读笨重的大部头教科书吗？这本《Schiff’s肝脏病学》给出了明确的答案：尽管面临互联网电子资源的激烈竞争，但权威性的教科书在医学教育领域仍有其不可替代的地位。

首先，这本肝脏病学教科书论述较为全面，不仅传授理论和知识，而且还为读者勾勒出了这门学科的历史沿革与学科背景。历史蕴含着前人的智慧。以史鉴今，只有充分了解一门学科的过去，才能更深入地把握当下，乃至放眼未来。其次，教科书中包含着较为全面的信息，即有基础内容，又有临床知识，有助于读者全面掌握肝脏病学的理论与实践。最后，有代表性的教科书都是集体智慧的结晶。各章节作者往往是相关领域的大牌专家，代表着当今肝脏病学发展的最高水平。不仅如此，有些作者还有很高的英文写作造诣，不仅论述全面，讲解清晰，而且行文简洁生动，文采斐然。阅读这本书不仅可以增进知识，还能学到很好的英文写作范例。当然，与多数欧美教科书一样，这本教科书也并没有排斥互联网的强大功能。其中的相当部分的学习资源（包括习题）已经放在了网上，有兴趣的读者可以访问其网站做进一步了解。

全书11部分49章，在章节安排上，这本书也较有特色，有别于传统教科书。全书分为11个部分，分别为临床原则、总论、肝脏疾病结局、胆汁淤积性肝病、病毒性肝炎、酒精及药物性肝病、遗传和代谢性疾病、肝脏血管疾病、良恶性肿瘤、感染和肉芽肿疾病、肝脏移植。每个章节末尾还有多个临床病例讨论和习题，有助于读者复习使用。这样的编排不仅逻辑性较强，前后呼应，浑然一体，也符合一般读者（尤其是临床医生）的知识结构与阅读习惯。

综上所述，这是一般特色鲜明，有学术代表性的肝脏病学教科书，值得细读研究。故不揣冒昧，谨向读者推荐。