外科学

《循证骨科学》是循证医学系列丛书之一，由著名的Wiley-Blackwell集团出版。这本大部头的工具书共分为8章，共130个话题，覆盖了骨科的各个主要亚专科领域，从手术治疗到保守治疗，从小儿骨科到成人脊柱外科，从创伤骨折到关节重建，从运动医学到手腕外科，从骨移植到骨肿瘤，内容全面而翔实。每一个章节和话题都有针对性地提出了大量的临床中可能遇到的疑难抉择和问题，并在最新最佳的临床研究证据基础上进行了深入的讨论，最后从统计学的角度给出了相应的处理建议。全书引用文献丰富，数据和图表清晰，结构明确且易于查找、阅读和引用。不仅能方便地获得合理的临床处理建议，也是进一步提出问题，进一步科研的好帮手。

本书由全世界范围内的优秀骨科学专家们共同完成，是一部不可多得的工具书，相信对于骨科专科医师和住院医师的临床实践都会有很大的帮助。

颈动脉狭窄性病变的外科处理是具有划时代意义的事件。通过颈动脉内膜剥脱术（CEA）对严重狭窄的颅外颈动脉进行再开通，以避免卒中的发生，已经成为毋庸置疑的手术方式。颈动脉支架（CAS）的出现，是对CEA的补充，同时也是挑战。通过微创的治疗方式达到颈动脉狭窄的再通，是否可以获得CEA相同的效果，甚至优于CEA，是自CAS问世以来，一直被业界所关注的话题。大量的前瞻性、随机对照研究似乎没有看到CAS的优越性，甚至有的研究得到结论完全不支持CAS的广泛推广。由此，我们似乎应该谨慎的进行下列的推论

1.CAS还有一些细节问题需要解决以提高整体的治疗效果；2.CAS的培训和培养要比CEA高，从而可能会使得治疗效果难以令人满意；3.CAS的应用适应症应该更加严格，对于一些CEA困难的病例首选CAS，而非全部病例都首选CAS似乎来的更加合理

虽然有上述的争论，以及不支持CAS的结论。但CAS作为一种相对新兴的微创治疗手段，无疑仍被很多介入医生、血管介入医生甚至心脏介入医生作为研究的主要目标。他们希望通过不断的提高CAS的技巧，获取更多的经验，以提高CAS的总体治疗效果，正如在主动脉、下肢动脉闭塞症等疾病的腔内治疗那样。

来自法国南锡Cabinet心脏中心的心脏介入医生Michel Henry近期出版的颈动脉和弓上动脉：从诊断、血管扩张到支架一书正是反应了CAS从技术细节到整体趋势的一书。对于已经从事了CAS的外科医生和介入科医生都有很大的帮助。但是本人还是坚定的认为，对于颈动脉狭窄性病变，一定要从手术到介入都全面掌握，对合适的病例选择合适的手术方式，是真正治疗患者的要旨。

全书共十部分，主要内容还是围绕颈动脉狭窄性病变，部分是关于颅内血管病变，部分是关于弓上的其他大动脉病变，所以称本书为颈动脉腔内治疗学也并不为过。第一部分是颈动脉狭窄性病变的总纲，介绍关于流行病学、解剖学和影像学的内容，共有9章，涵盖了各种诊断手段的应用和作用，尤其增加了脑灌注方面的内容，有助于帮助分析颈动脉重建的意义。第二部分内容术前的评价，包括2章，分别为神经和精神方面的评价，以及心脏功能的评价。第三部分内容关于颈动脉狭窄的药物治疗，也是2章，包括一般的药物治疗以及腔内治疗前的药物治疗。第四部分内容关于颈动脉狭窄的外科治疗，共3章，主要是颈动脉内膜剥脱术的基本情况，治疗效果以及目前的地位。第五至七部分是本书的重点，其中第五部分的4章介绍了颈动脉腔内治疗的适应症、禁忌症以及目前的指南内容，对于症状性颈动脉狭窄和非症状性颈动脉狭窄分别进行了介绍。第六部分是颈动脉腔内治疗的技巧内容，共有13章，介绍了CAS所需要的腔内器材，尤其是脑保护伞和颈动脉支架的选择是其重点介绍内容。在技巧的介绍上，从基本操作过程，逐步讲解到一些复杂的病例，并发症的预防和处理，最后对慢性颈动脉闭塞的开通、颈动脉夹层的腔内治疗以及颈动脉支架术后再狭窄的处理这3个比较有争议的话题进行了介绍。第七部分共有10章，是关于CAS的临床结果，从RCT研究到大规模队列研究，再到注册研究等结果，不同的脑保护伞下的治疗结果都成为关注点。第八部分有5章内容，是关于颅内血管腔内治疗的内容。第九部分的5章则是头臂动脉的其他病变的处理，包括锁骨下动脉的腔内治疗，椎动脉、头臂型大动脉炎、颈动脉瘤和颈总动脉病变的腔内处理。内容虽然不多，但有很多困难病例的处理内容，值得借鉴。最后一章是关于颈动脉支架的远景展望。

总体而言，这是一部关于颈动脉腔内治疗教科书式的著作，本人虽然对CAS和CEA都有接触，也对类似的工作有所涉足，但尚未从介入科医生的角度去审视这两个工作的差别和意义。对于立志于从事CAS的医生，此书有相当的参考价值。